Un estudio reciente publicado en la revista Clínicas médicas de América del Norte discutió el diagnóstico, tratamiento y fisiopatología de la hepatitis alcohólica (HA).
La HA se caracteriza por ictericia agravada o de nueva aparición debido al consumo excesivo de alcohol con menos de dos meses de abstinencia antes del inicio de la ictericia. Además, el riesgo de progresión a cirrosis aumenta, particularmente con el consumo continuo de alcohol. Se ha registrado un aumento del 28% en las hospitalizaciones por AH durante 2007-14.
Esta creciente carga de enfermedad eleva los costos de atención médica, la morbilidad y la mortalidad. Además, estas tendencias son desproporcionadas entre grupos demográficos específicos. La pandemia de la enfermedad por coronavirus 2019 (COVID-19) ha exacerbado la situación con un mayor consumo de alcohol, enfermedad hepática asociada al alcohol y trastorno por consumo de alcohol.
Un estudio canadiense ha informado hospitalizaciones mensuales promedio más altas por AH durante la pandemia de COVID-19. Por lo tanto, existe la necesidad de una mejor comprensión de cómo manejar y evaluar a los pacientes con HA. Como tal, los autores del presente estudio revisaron los avances recientes en el diagnóstico, la fisiopatología y el tratamiento de los pacientes con HA.
Estudiar: Hepatitis alcohólica: la epidemia en aumento. Haber de imagen: mil millones de fotos/Shutterstock
Diagnóstico
Table of Contents
El síndrome clínico de AH en el marco del consumo excesivo de alcohol incluye ictericia, fiebre, malestar general, anorexia y hepatomegalia dolorosa. La presentación clínica varía desde ictericia leve hasta insuficiencia hepática aguda/crónica. Los pacientes que no cumplan con los criterios clínicos propuestos por el National Institute on Alcohol Abuse and Alcoholism (NIAAA) Alcoholic Hepatitis Consortia requerirían una biopsia de hígado para el diagnóstico. Las características histológicas de la HA incluyen inflamación lobulillar neutrofílica, balonización hepatocelular, megamitocondrias y cuerpos de Mallory-Denk.
Determinando el pronóstico
El modelo para la enfermedad hepática en etapa terminal (MELD) y las puntuaciones de la función discriminante de Maddrey (mDF) se usan comúnmente para clasificar la gravedad de la enfermedad. Un estudio internacional informó que la puntuación MELD tenía un área más alta bajo la curva característica operativa del receptor para predecir la mortalidad a los 28 y 90 días en comparación con la mDF, la puntuación de hepatitis alcohólica de Glasgow (GAHS) y las puntuaciones de creatinina sérica.
La puntuación de Lille (0 a 1) se utiliza en la primera semana para determinar la respuesta al tratamiento en pacientes que reciben corticosteroides. Una puntuación de Lille de 0,45 o menos en la semana 1 indica una respuesta al tratamiento. Se han estudiado varios biomarcadores no invasivos para mejorar la precisión diagnóstica y predecir el pronóstico de la HA, pero no se han aplicado para su uso en la práctica clínica.
Tratamiento
El tratamiento con corticosteroides es la terapia de primera línea para pacientes con HA grave. No obstante, su eficacia sigue siendo contradictorio entre los estudios. Un estudio con pacientes con HA grave aleatorizados para recibir prednisolona o placebo reveló un modesto beneficio de supervivencia a los 28 días entre los tratados con corticosteroides. Dos metanálisis independientes concluyeron que la prednisolona aumenta la supervivencia a los 28 días sin ningún beneficio a los tres o seis meses.
No obstante, entre el 30% y el 40% de los pacientes no son elegibles para los corticosteroides debido a contraindicaciones. Además, solo alrededor del 50% de los pacientes tratados con corticosteroides completan el régimen de 28 días. El uso de corticosteroides se puede optimizar con biomarcadores para uso personalizado en aquellos que probablemente respondan. Dadas las limitaciones de los enfoques de tratamiento disponibles, se están investigando varias estrategias terapéuticas centradas en múltiples objetivos.
Enfoques terapéuticos emergentes
El consumo de alcohol se asocia con el crecimiento excesivo de bacterias intestinales con disminución de la diversidad alfa, alteración de la eliminación de lipopolisacáridos (LPS) por parte de las células de Kupffer y alteraciones de las uniones estrechas. El trasplante de microbiota fecal (FMT) parece prometedor para mejorar la diversidad alfa y modular el eje intestino-hígado.
Un ensayo controlado aleatorizado que evaluó la combinación de Anakinra (antagonista del receptor de la interleucina 1), óxido de zinc y pentoxifilina en relación con los corticosteroides en la HA grave no encontró beneficios de supervivencia a uno, tres y seis meses en el brazo de intervención. En un estudio de fase 2 de pacientes con HA moderada/grave, DUR-928 (un oxisterol sulfatado endógeno), que regula el metabolismo de los lípidos, reduce la expresión de citoquinas proinflamatorias y estimula la supervivencia celular, fue seguro y bien tolerado.
En un estudio, la N-acetilcisteína (NAC), combinada con corticosteroides, redujo efectivamente la mortalidad al mes y el riesgo de síndrome hepatorrenal e infección, pero no logró el resultado primario de supervivencia a los seis meses. Convencionalmente, hasta hace una década, los centros de trasplante requerían al menos seis meses de abstinencia alcohólica antes del trasplante hepático (TH). Sin embargo, estudios recientes concluyeron que este período mínimo era un mal predictor de recurrencia del consumo de alcohol después del TH.
El TH temprano (eLT) en 26 pacientes con HA grave ofreció beneficios de supervivencia a los seis meses, y la recurrencia del consumo de alcohol fue aceptable a los dos años en tres pacientes. Posteriormente, otros estudios han demostrado los beneficios del eLT en pacientes con HA grave. Como tal, se recomienda eLT en pacientes seleccionados con HA grave.
La abstinencia de alcohol es el determinante más crítico de la supervivencia del paciente entre los sobrevivientes del episodio inicial de AH. Un estudio prospectivo concluyó que la recaída en el alcohol se asoció con un mayor riesgo de mortalidad seis meses después del diagnóstico inicial de HA. No obstante, la abstinencia de alcohol es difícil de mantener, con solo el 37% de los pacientes absteniéndose al año de seguimiento.
Observaciones finales
La creciente carga de atención médica asociada con la HA en la última década y la posterior aceleración durante la pandemia de COVID-19 en curso ha llevado a su aparición como una epidemia en la población joven. Se están examinando varias opciones terapéuticas, y algunas muestran potencial. Si bien se están realizando esfuerzos para desarrollar nuevas terapias/estrategias dirigidas al consumo de alcohol, es esencial desarrollar y promover modelos de atención integrados para regular el consumo de alcohol y mejorar los resultados a largo plazo en pacientes con HA.
