Una nueva forma de identificar grupos más específicos y de mayor riesgo de pacientes quirúrgicos mayores puede ayudar en la toma de decisiones clínicas y comparar con precisión el desempeño de un hospital con otro, según una investigación publicada en la revista Revista del Colegio Americano de Cirujanos.
La multimorbilidad en pacientes quirúrgicos se define como múltiples comorbilidades o condiciones crónicas que son comunes y se asocian con peores resultados postoperatorios. Las definiciones convencionales de morbilidad múltiple ofrecen una utilidad clínica limitada porque etiquetan a la gran mayoría de los pacientes mayores como “multimorbilidad”, no especifican qué comorbilidades contribuyen al riesgo y no incorporan el estado funcional del paciente.
El nuevo estudio desarrolló y validó mejores definiciones de multimorbilidad quirúrgicas, específicas de la especialidad, basadas en distintas combinaciones de comorbilidad para pacientes hospitalizados mayores de cirugía general, ortopédica y vascular. Las nuevas definiciones pudieron especificar combinaciones de comorbilidad de alto riesgo que contribuyen al riesgo del paciente y al mismo tiempo abordar el estado funcional de los pacientes, dijo el autor principal del estudio, Omar I. Ramadan, MD, MSc, residente de cirugía general en la Escuela Perelman de la Universidad de Pensilvania. de Medicina en Filadelfia.
En última instancia, nuestra metodología de morbilidad múltiple es una forma poderosa de evaluar el riesgo y es fácil de aplicar porque utiliza conjuntos de datos administrativos”.
Dr. Omar I. Ramadan, MD, MSc, residente de cirugía general, Facultad de Medicina Perelman de la Universidad de Pensilvania
Definiciones de multimorbilidad
Utilizando los datos de reclamos administrativos de Medicare, los investigadores analizaron pacientes de 66 a 90 años que se sometieron a procedimientos de cirugía general, ortopédica o vascular para pacientes hospitalizados entre 2016 y 2017 para desarrollar las definiciones de morbilidad múltiple. Luego, los investigadores analizaron pacientes entre 2018 y 2019 para validar las definiciones. Estos pacientes se clasificaron en grupos clínicamente relevantes según los códigos de procedimientos principales de la CIE-10. En el desarrollo de las definiciones de multimorbilidad, los investigadores no incluyeron pacientes con cáncer metastásico, enfermedad de Alzheimer y demencias relacionadas, o que tenían 90 años o más. Estas condiciones ya están asociadas con altas tasas de mortalidad y los pacientes con ellas posiblemente tendrían diferentes objetivos de atención si se enfrentaran a complicaciones posoperatorias graves. Sin embargo, los pacientes con estas características fueron estudiados utilizando sus nuevas definiciones de multimorbilidad.
Los investigadores definieron la multimorbilidad como la presencia de uno o más conjuntos de comorbilidad calificados (QCS). Los QCS, a su vez, se definieron como combinaciones de una a tres comorbilidades que se asociaron con al menos 2 veces (para pacientes de cirugía general y ortopédica) o 1,5 veces (para pacientes de cirugía vascular) mayor riesgo de mortalidad a los 30 días en comparación con pacientes del mismo grupo de edad sometidos al mismo procedimiento. Para una mayor validación, los investigadores probaron si los pacientes con multimorbilidad tenían diferentes resultados en función de la calidad del hospital, ya que está bien establecido que los hospitales de mayor calidad se asocian con mejores resultados para los pacientes de alto riesgo. Los investigadores definieron los hospitales de mayor calidad como aquellos con una combinación de habilidades de enfermería y un volumen de pacientes quirúrgicos y específicos de la especialidad por encima de la mediana, así como una proporción de residentes por cama (>0,25) característica de los hospitales universitarios importantes o muy importantes.
Hallazgos clave del estudio
En comparación con las definiciones convencionales de morbilidad múltiple, las nuevas definiciones etiquetaron a muchos menos pacientes como multimórbidos: para cirugía general, la nueva definición identificó al 55,9 % de la población de mayor edad en comparación con el 85,0 % (convencional); para cirugía ortopédica, 40,2% (nueva) versus 55,9% (convencional); y para vascular, 52,7% (nuevo) versus 96,2% (convencional). La mortalidad a los 30 días fue mayor en las nuevas definiciones: cirugía general, 5,64% (nueva) frente a 3,96% (convencional); cirugía ortopédica, 1,68% (nueva) versus 1,13% (convencional); y vascular, 7,00% (nuevo) versus 4,43% (convencional). Los investigadores también encontraron que los hospitales de mayor calidad ofrecían beneficios de mortalidad significativamente mayores que otros hospitales para pacientes generales y ortopédicos multimórbidos versus no multimórbidos, pero no vasculares, de acuerdo con la literatura anterior.
El estudio mostró que el QCS de mayor riesgo (mortalidad a los 30 días) para la cirugía general era el uso de una cama de hospital o silla de ruedas en el hogar combinado con trombocitopenia y otros trastornos hematológicos; para cirugía ortopédica, desnutrición proteico-calórica; y para cirugía vascular, insuficiencia cardiaca o respiratoria aguda.
“Me sorprendió lo profundos que fueron los aumentos en la mortalidad de algunos de estos QCS”, dijo el Dr. Ramadan. “Por ejemplo, en cirugía general, un paciente que está en silla de ruedas o en cama de hospital y tiene trombocitopenia y otros trastornos hematológicos tiene 18 veces más probabilidades de morir dentro de los 30 días que un paciente que no es multimórbido y se somete al mismo procedimiento”.
La nueva definición podría ayudar a pacientes, cirujanos y legisladores
Las nuevas definiciones de morbilidad múltiple ayudarán a los cirujanos a explicar mejor los riesgos asociados con cualquier procedimiento dado a los pacientes y a tomar mejores decisiones de atención, dijo el Dr. Ramadan. Para los formuladores de políticas y los sistemas hospitalarios, las definiciones ofrecen una mejor manera de evaluar y comparar con precisión el desempeño de un hospital con otro, también dijo.
La investigación que usa las nuevas definiciones de morbilidad múltiple continúa en varias áreas, incluido cómo usar las definiciones para comparar los sistemas hospitalarios entre sí y cómo usarlas para evaluar rápidamente el riesgo de un paciente para cualquier procedimiento quirúrgico, dijo el Dr. Ramadan.
Fuente:
Referencia de la revista:
Ramadán, OI, et al. (2023) Redefiniendo la multimorbilidad en pacientes quirúrgicos mayores. Diario del Colegio Americano de Cirujanos. doi.org/10.1097/XCS.0000000000000659.
