Las compañías de seguros de salud privadas pagadas por Medicaid negaron millones de solicitudes de atención para estadounidenses de bajos ingresos con poca supervisión de las autoridades federales y estatales, según un nuevo informe de investigadores estadounidenses publicado el miércoles.
Medicaid, el programa de seguro de salud federal-estatal para los pobres que cubre casi 87 millones personas, contratos con empresas para reembolsar a hospitales y médicos por el tratamiento y para gestionar la atención médica de una persona. Alrededor de las tres cuartas partes de las personas inscritas en Medicaid reciben servicios de salud a través de empresas privadas, a las que normalmente se les paga una cantidad fija por paciente en lugar de por cada procedimiento o visita.
El informe por la oficina del inspector general del Departamento de Salud y Servicios Humanos de EE. UU. detalla con qué frecuencia los planes de seguros privados se negaron a aprobar el tratamiento y cómo los estados manejaron las denegaciones.
Médicos y hospitales se han quejado cada vez más de lo que consideran un papeleo interminable y negativas injustificadas de atención por parte de las aseguradoras cuando no autorizan procedimientos o medicamentos costosos. Las empresas que exigen autorización previa para cierto tipo de servicios médicos dicen que estas herramientas están destinadas a frenar tratamientos innecesarios o no probados, pero los médicos afirmar a menudo interfiere con asegurarse de que los pacientes reciban los servicios que necesitan.
Los investigadores también expresaron su preocupación por la estructura de pago que proporciona sumas globales por paciente. Les preocupaba que alentaría a algunas aseguradoras a maximizar sus ganancias negando atención médica y acceso a servicios para los pobres.
El informe enfatizó el papel crucial que deben desempeñar los funcionarios estatales y federales para garantizar que las denegaciones estén justificadas. “Las personas de color y las personas con ingresos más bajos corren un mayor riesgo de recibir atención médica de baja calidad y experimentar malos resultados de salud, lo que hace que garantizar el acceso a la atención sea particularmente crítico para la población de Medicaid”, dijeron los investigadores.
Las compañías de seguros con fines de lucro, incluidas Aetna, Elevance Health, Molina Healthcare y UnitedHealthcare, operaron algunos planes de Medicaid que negaron atención médica bajo solicitudes de autorización previa de servicios por tasas superiores al 25 por ciento en 2019, según el informe. Alrededor de 2,7 millones de personas estaban inscritas en estos planes en ese momento. Otros 8,4 millones se inscribieron en planes con tasas de denegación por encima del promedio del 15 al 25 por ciento.
Molina, con sede en Long Beach, California, operaba siete planes con tasas de denegación superiores al 25 por ciento, según el informe. Su plan de Illinois negó el 41 por ciento de las solicitudes.
Kristine Grow, vocera de AHIP (antes America’s Health Insurance Plans), un grupo comercial de la industria, dijo en un comunicado que las aseguradoras “responsabilizan a través de una amplia supervisión” por parte de los gobiernos federal y estatal.
Las empresas nombradas en el informe del inspector general no respondieron de inmediato a las solicitudes de comentarios.
Los médicos están de acuerdo en que los pacientes de Medicaid no pueden esperar a que la aseguradora apruebe la atención, y mucho menos revertir su decisión. “No siempre tiene la oportunidad de ver a un paciente, enviar una solicitud de autorización previa y programarlo nuevamente”, dijo el Dr. Matthew Stinson, quien trabaja en el Jordan Valley Community Health Center en Springfield, Mo., que atiende a una gran cantidad de pacientes de Medicaid. “Es un problema de acceso”.
Algunos de los pacientes de la clínica se saltarán la atención, dijo. Cuando una aseguradora niega una ecografía a una mujer embarazada, el centro puede decidir realizar la prueba de todos modos porque es posible que no regrese. “No necesariamente nos pagan por ese ultrasonido”, dijo el Dr. Stinson.
La preocupación por las denegaciones inapropiadas no se limita a Medicaid. El año pasado, los mismos investigadores examinaron negaciones entre los planes privados de Medicare Advantage y descubrió que parte de la atención rechazada puede haber sido, de hecho, médicamente necesaria. Si bien el informe actual no analizó si las denegaciones de Medicaid eran válidas, los investigadores enfatizaron que las aseguradoras fueron mucho más agresivas al negarse a autorizar la atención bajo Medicaid que bajo Medicare, el programa federal para ancianos y discapacitados.
Las compañías negaron una de las ocho solicitudes en 2019, aproximadamente el doble de la tasa de Medicare Advantage, dijeron. A diferencia de Medicare, si una aseguradora se niega a autorizar un tratamiento, los pacientes no reciben automáticamente una opinión médica externa como parte de su apelación. Tienen derecho a una audiencia estatal.
“Estas diferencias en la supervisión y el acceso a revisiones médicas externas entre los dos programas plantean preocupaciones sobre la equidad en la salud y el acceso a la atención para los afiliados a la atención administrada de Medicaid”, dijeron los investigadores.
Los pacientes también se quejan de que es difícil obtener atención con estos planes. Bri Moss, de 34 años, en Dubuque, Iowa, ha sido diagnosticada con diabetes desde que tenía 12 años, pero luchó para que su plan de Medicaid aprobara una nueva bomba de insulina recomendada por un médico para ayudar a controlar su azúcar en la sangre.
“Podría ser un cambio de juego para mí”, dijo la Sra. Moss, quien agregó que inicialmente su aseguradora no lo cubriría. Trabajando con People’s Action, una red de defensa nacional y una organización hermana, Iowa Citizens for Community Improvement, de la que es miembro, la Sra. Moss finalmente ganó una apelación para cubrir el dispositivo.
Los investigadores también encontraron que la supervisión estatal de las denegaciones de cobertura era laxa. Muchos estados no examinan de forma rutinaria las denegaciones de las aseguradoras ni recopilan información sobre cuántas veces un plan deniega solicitudes de autorización previa. No se aseguran de que las personas puedan obtener otra opinión médica si desean apelar. La falta de revisión hace que sea un desafío para los funcionarios federales y estatales saber si las aseguradoras “están cumpliendo con sus compromisos para garantizar la cobertura de la atención médica médicamente necesaria”, según el informe.
“En ausencia de requisitos federales, vemos que estas tres herramientas se usan de manera inconsistente”, dijo Rosemary Bartholomew, quien ayudó a liderar el equipo que desarrolló el informe.
Los estados son directamente responsables de supervisar a los proveedores de seguros de la cobertura de Medicaid. Pero los investigadores instaron a los Centros de Servicios de Medicare y Medicaid federales a exigir más supervisión.
En el informe, los funcionarios federales no dijeron si estaban de acuerdo con las recomendaciones de los investigadores, y CMS dijo que planeaba revisar los hallazgos del informe para determinar los próximos pasos.
Las tasas de denegación registradas por los investigadores variaron ampliamente según la aseguradora y el estado. Los investigadores observaron 115 organizaciones de atención administrada en 37 estados operadas por las siete aseguradoras multiestatales con la inscripción más alta de Medicaid, que representan a unos 30 millones de personas en 2019. Solicitaron información sobre las denegaciones de las aseguradoras y encuestaron a los estados sobre su función de supervisión.
Elevance, la aseguradora con fines de lucro anteriormente conocida como Anthem, tenía planes con tasas de denegación que variaban del 6 al 34 por ciento, mientras que UnitedHealthcare tenía planes que tenían tasas que oscilaban entre el 7 y el 27 por ciento.
“Aunque cualquier denegación de autorización previa individual puede ser apropiada, no está claro por qué algunas MCO”, u organizaciones de atención administrada, “tenían tasas de denegación de autorización previa que eran mucho más altas que sus pares”, dijeron los investigadores.
Dr. Susanna Ashton has been practicing medicine for over 20 years and she is very excited to assist Healthoriginaltips in providing understandable and accurate medical information. When not strolling on the beaches she loves to write about health and fitness.