El tiempo cura muchas heridas. Pero no todos ellos.
Hace tres años, el 11 de marzo de 2020, la Organización Mundial de la Salud otorgó oficialmente el estatus de pandemia a la COVID-19. Ahora, gran parte del miedo que acompañó a esa declaración ha disminuido. Hemos pasado la página del virus, han dicho algunos.
Mucha gente todavía contrae COVID-19, y algunas personas todavía se enferman gravemente. Pero menos personas terminan en el hospital o mueren a manos del SARS-CoV-2, el virus que lo causa. Una variedad de factores son responsables: la inmunidad de grupo de vacunas o infecciones previas, nuevos medicamentos, mejores técnicas médicas, trabajadores de la salud más experimentados y una probable atenuación de la letalidad en las cepas virales ahora dominantes que han optado por cambiar la virulencia por la contagiosidad.
Alrededor de la mitad de las personas que se infectan con el SARS-CoV-2 son asintomáticas, ni siquiera saben que lo tienen.
Pero los síntomas de algunas personas infectadas persisten durante meses o surgen mucho después de que el caso agudo parece haber desaparecido. El término técnico para este síndrome es “secuelas post-agudas de COVID” o PASC, pero incluso los médicos e investigadores se refieren a él como COVID prolongado. Y tiene a la comunidad médica perpleja.
La caja de herramientas vacía de COVID-19
“La COVID prolongada es un área de la medicina de vital importancia”, dijo Linda Geng, MD, PhD, profesora asistente clínica de atención primaria y salud de la población. Geng y Héctor Bonilla, MD, profesor clínico asociado de enfermedades infecciosas, son los codirectores de la Clínica del Síndrome Post-Agudo de COVID-19 de Stanford Health Care, más conocida como la clínica Stanford Long-COVID.
“Tenemos excelentes herramientas en nuestra caja de herramientas para la COVID aguda”, dijo Geng. “No tenemos herramientas para un COVID prolongado”.
A medida que las manifestaciones agudas de COVID-19 se controlan cada vez más, una parte cada vez mayor de las cargas médicas y económicas de la enfermedad se atribuye a las filas cada vez mayores de pacientes con COVID-19 prolongado.
“En 2020, no estábamos pensando en un COVID prolongado. Estábamos preocupados por los pacientes que morían en el hospital, no por la niebla mental o la fatiga”, dijo Upinder Singh, MD, profesor y jefe de enfermedades infecciosas y medicina geográfica, y profesor de microbiología e inmunología. “Ahora todos estamos saliendo de la pandemia. La vida está volviendo a la normalidad. La gente está visitando a la familia, yendo a fiestas. Pero los pacientes con COVID prolongado se están quedando atrás”.
Muchas preguntas
Los investigadores de la Escuela de Medicina de Stanford están profundizando en el estudio y, esperan, conquistar esta resaca de salud inducida por virus. Dos estudios de investigación en curso tienen como objetivo definir las características de la COVID a largo plazo, identificar sus causas y probar intervenciones terapéuticas que puedan tratarla o prevenirla.
La primera gran pregunta que abordan los investigadores: ¿Qué es exactamente el COVID prolongado?
En este momento, la respuesta depende de a quién le preguntes. Los pacientes con COVID prolongado pueden exhibir cualquiera de 200 o más síntomas diferentes de diversa gravedad y duración. Los síntomas pueden aumentar y disminuir, pueden aparecer meses después de que desaparece la infección y pueden parecerse a los de otras afecciones.
“El problema es que no tenemos un biomarcador de diagnóstico para COVID prolongado. Tenemos que hacer pruebas clínicas más engorrosas para excluir otras causas de estos síntomas”, dijo Geng.
Siguiente pregunta: ¿A cuántas personas les da COVID por mucho tiempo?
Dada su definición turbia, es difícil saber quién la tiene y quién cree que la tiene. Las estimaciones oscilan entre el 5 % y el 30 % de todos los que han sido infectados por el SARS-CoV-2.
“Hasta que no tenga una definición decente, no hay forma de ponerle un número”, dijo PJ UtzMD, profesor de inmunología y reumatología.
No existe el típico paciente con COVID prolongado. Una persona puede tener una docena de síntomas, que van desde trastornos del sueño hasta disfunciones del sistema nervioso autónomo y dolores de cabeza.
“Este no es un caso en el que vas al consultorio del médico con niebla mental, un corazón acelerado, aturdimiento, fatiga profunda y mareos y dices: ‘Oye, ¿puedes hacerme una prueba de COVID prolongado?’”, Dijo Utz. Esa prueba aún no existe.
¿Cuánto tiempo pueden persistir los síntomas de COVID de una persona? Sólo el tiempo dirá. No ha existido el tiempo suficiente para que nadie lo sepa.
¿Quién lo recibe? “En nuestra clínica, alrededor de dos tercios de nuestros pacientes son mujeres”, dijo Geng. Hay indicios de que las cepas más nuevas imponen un menor riesgo de que los pacientes terminen con COVID prolongado. Cierta evidencia sugiere que la gravedad de los síntomas iniciales es predictiva y que la vacunación es protectora. Pero incluso las personas que inicialmente tuvieron un caso leve pueden tener una COVID prolongada; las personas vacunadas también tienen algún riesgo.
“La única garantía es no contraer COVID”, dijo Geng.
Seis de los síntomas más comunes de la COVID prolongada son fatiga, dificultades cognitivas (“niebla mental”), dolores corporales, dificultad para respirar, síntomas cardiovasculares como palpitaciones y problemas gastrointestinales. Tener cualquiera de estos síntomas, más de un mes después de dar positivo por COVID-19, le otorga un diagnóstico prolongado de COVID, según los Institutos Nacionales de Salud.
También podría llevarlo a participar en un ensayo clínico. Stanford Medicine es uno de los 15 sitios designados para un conjunto de próximos ensayos clínicos grandes financiados por el gobierno centrados en el COVID prolongado. Además, los científicos de la Escuela de Medicina de Stanford están realizando un ensayo clínico individual en un solo sitio para ver si pueden eliminar el COVID prolongado.
Ambos ensayos están reclutando participantes.
El “tratamiento correcto” para el COVID prolongado depende de lo que lo esté causando. “Estamos tratando de comprender los mecanismos y la biología subyacentes”, dijo Utz.
Una teoría sostiene que el virus permanece en reservorios en el cuerpo que el sistema inmunitario no alcanza fácilmente. El virus puede montar una reaparición activa o dejar suficiente material viral residual flotando (o adherido a la superficie de las células) para mantener el sistema inmunitario acelerado hasta el punto de agotamiento, lo que hace que el paciente sea vulnerable a otras infecciones.
Otra teoría es que durante la fase aguda de la COVID, el sistema inmunitario está tan ocupado luchando contra el SARS-CoV2 que no puede suprimir el resurgimiento de los invasores microbianos inactivos: por ejemplo, el virus de Epstein-Barr, que causa la mononucleosis. Los virus como el Epstein-Barr se esconden dentro de los órganos de una persona sana, esperando emerger cuando el asediado sistema inmunitario baja la guardia.
El COVID prolongado también podría reflejar los efectos residuales del daño que la infección inicial infligió en los pulmones, el cerebro o lo que sea de una persona. El SARS-CoV-2 puede dañar las células que recubren todos nuestros vasos sanguíneos, lo que provoca efectos nocivos en prácticamente cualquier órgano. Esto también podría estimular la formación de coágulos sanguíneos microscópicos que, en principio, pueden alojarse en cualquier parte del cuerpo.
Otra posibilidad, con evidencia que lo respalde: el virus engaña al cuerpo para que ataque su propio tejido o secreciones. Utz ha encontrado aumentos significativos en los niveles de autoanticuerpos en la sangre entre las personas que han contraído COVID-19 grave. Los anticuerpos son proteínas que ciertas células inmunitarias producen como armas para desactivar los patógenos invasores. Los autoanticuerpos son anticuerpos que se dirigen a nuestros propios tejidos inocentes o a las sustancias de señalización que secretan las células inmunitarias para comunicarse entre sí, un posible paso hacia la autoinmunidad.
Al rescate
En la primera semana de diciembre de 2020, Utz asistió a un taller Zoom de dos días sobre COVID prolongado convocado por Anthony Fauci, MD, entonces director del Instituto Nacional de Alergias y Enfermedades Infecciosas. Allí, varios pacientes describieron lo que estaban pasando.
“Fue una verdadera revelación”, dijo Utz. “Cuando escuchas acerca de personas que por lo demás funcionan muy bien como esta y que están tan enfermas que no pueden levantarse de la cama por la mañana, sabes que algo anda mal. No se lo están inventando”.
Ese taller sentó las bases para una iniciativa de investigación financiada por los NIH de $1,125 mil millones que se dedica a estudiar y mejorar el COVID prolongado. La iniciativa se llama RECOVER (para REsearching COVID to Enhance Recovery). Investigadores de todo el país inscribirán a más de 17 000 participantes adultos, así como a miles de niños en el estudio.
Stanford Medicine, uno de los primeros de los 15 sitios de investigación en comenzar, ha inscrito a casi 1,000 participantes (pacientes con COVID prolongado y personas que nunca han tenido COVID, como controles) y todavía está reclutando. Los investigadores monitorearán a los participantes durante cuatro años. Identificarán las diferencias entre las personas que tienen COVID durante mucho tiempo y las que no, y observarán qué les sucede a las que sí. Como parte de eso, examinarán las muestras de sangre y heces de los participantes en busca de firmas moleculares, o biomarcadores, que se correlacionen con la gravedad de los síntomas. Una vez que se encuentren, buscarán tratamientos que devuelvan los biomarcadores de los pacientes con COVID prolongado a niveles de referencia saludables.
Stanford Medicine también está realizando un ensayo clínico, denominado STOP-PASC. (STOP significa Ensayo selectivo de Paxlovid; PASC significa Secuelas post-agudas de COVID).
“Estamos probando un medicamento antiviral disponible por vía oral, Paxlovid, para ver si la noción de un reservorio viral se mantiene y si podemos ayudar a que los pacientes con COVID prolongado se sientan mejor”, dijo Geng.
Paxlovid, desarrollado por Pfizer, recibió una autorización de uso de emergencia para personas de alto riesgo con COVID-19 agudo de leve a moderado después de que un curso de cinco días del medicamento redujo de manera segura las hospitalizaciones y muertes en casi un 90 % en comparación con el placebo en ensayos clínicos grandes.
Los investigadores de STOP-PASC están buscando 200 participantes y reclutando activamente a personas que hayan tenido síntomas prolongados de COVID de moderados a graves durante más de tres meses. Los participantes reciben Paxlovid o un placebo durante 15 días y luego se someten a un seguimiento durante 15 semanas. El ensayo es aleatorizado y doble ciego. (Obtener mas informacion aquí o correo electrónico [email protected]). Solicitar la participación en el ensayo a través de este enlace.)
Algunos participantes también recibirán un reloj inteligente que registrará su frecuencia cardíaca, actividad física, patrones de sueño y saturación de oxígeno.
El laboratorio de Utz y otros analizarán las muestras de sangre y heces de los participantes, en busca de sustancias o constelaciones de ellas que puedan servir como biomarcadores de COVID prolongado, y verán cómo cambian con la administración del fármaco frente al placebo.
“Hay muchas personas con COVID prolongado que claramente están sufriendo y están preocupadas de que las personas piensen que están locas”, dijo Utz. “Estamos haciendo este estudio porque estamos convencidos de que el COVID prolongado es un síndrome real que requiere que comprendamos mejor qué lo está causando y encontremos formas de tratar a las personas que lo tienen”.
